理赔申请书

理

赔

申

请

书

（ 含资料调阅授权书）

以下栏目请申请人填写：

事故者姓名

性 别

年 龄

身份证号码

事故日期

事 故 地 点

现

状

事故原因

是否异地理赔 □ 是

□ 否 申请类型

□意外身故

□ 疾病身故

□ 意外残疾

□ 疾病残疾

□重大疾病

□ 意外医疗

□ 疾病医疗

□ 其他

事故详细经过：

事故者是否在其他保险公司投保人身保险

□是

承保公司（

）

□ 否 申请人姓名

身份证号码

联系电话

联系地址

邮政编码

申请人身份 □ 被保险人

□ 指定受益人

□ 法定受益人

□ 受益人的监护人 是否委托办理 □ 是

□ 否 被委托人姓名

联系电话

被委托人身份 □ 业务员（代码：

营业区、部：

）

□ 家属

□ 同事

□ 朋友

□ 律师

□ 其他:

领款方式：

□ 现金

□ 转帐

□ 银行代付 人民币开户行

户 主

帐号

外币开户行

外币户主

币种

外币账号

外币帐户类型 □ 现钞

□ 现汇 声明：

本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实； 同意平安健康保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。

同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。

申请人：

年

月

日 以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。

保单号码：

本公司现收到理赔申请材料如下：

原件

复印件

原件

复印件

□保单凭证

（

）份 （

）份

□医疗费收据

（

）份 （

）份

□事故者身份证明

（

）份 （

）份

□残疾鉴定报告

（

）份 （

）份

□处方

（

）份 （

）份

□疾病诊断书

（

）份 （

）份

□医疗费结算明细表

（

）份 （

）份

□受益人身份证明

（

）份 （

）份

□病历、出院小结

（

）份 （

）份

□居民死亡证明

（

）份 （

）份

□受益人关系证明

（

）份 （

）份

□病理、血液 X 光报告（

）份 （

）份

□丧葬、火化证明

（

）份 （

）份

□授权委托书

（

）份 （

）份

□意外事故证明

（

）份 （

）份

□户口注销证明

（

）份 （

）份

□代理人身份证明

（

）份 （

）份

□银行存折

（

）份 （

）份

□公司审批表

（

）份 （

）份

□其它：

提交人签名：

日期：

公司签收人：

日期：

理赔申请材料退件签收栏：

签收人：

日期：

单证代码：000000N1D7P1 第一联：由公司留存

内容和气氛描写为文章增色不少！

需要我们静下心来！

理 赔 申 请 书(复印件有效) 理赔委托授权声明

其他声明与授权

理 赔 须 知

尊敬的客户：

您好！

感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：

1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。

2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。

3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。

注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇2：理赔申请书

理 赔 申 请 书(复印件有效) 理赔委托授权声明

其他声明与授权篇3：索赔申请书范文

索赔申请书范文

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者

写受理索赔者的全称。 (4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。

北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损 电机上罩 包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

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