剖宫产手术腰硬联合麻醉发生产妇失语1例

【摘 要】腰硬联合麻醉由于其起效快、镇痛好、术后可以硬膜外除痛，近年来被广泛应用于剖宫产手术。而且针内针一点穿刺技术解决两个麻醉的问题，不仅使椎管内总用药量降低，而且很少发生椎管内麻醉并发症，发生迟发型局麻药中毒病例更为少见。本病例报导了剖宫产手术采用腰硬联合麻醉发生产妇失语的诊治过程，结合相关文献，对局麻药中毒的原因、临床表现、处理和预防进行了讨论。

【关键词】腰硬联合麻醉；剖宫产；并发症

1 病历资料

产妇，29岁，术前诊断：G1P0，孕39+1W，LOA，头盆不称，拟行腰硬联合麻醉下行剖宫产术，身高165cm，体重82kg，ASA分级I级。

产妇入室后建立静脉通路，测血压135/65mmHg，心率85次/分，SpO2100%，取左侧屈膝卧位， 选L3-4间隙常规腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺及置入腰麻针顺利，无出血及神经根阳性症状，注入腰麻药%罗哌卡因（配比为：%耐乐品2ml+10%葡萄糖1ml），硬膜外向头端备管3cm，固定硬膜外导管，翻身平卧测评面T8，测血压116/53mmHg，心率101次/分，5min后开皮，效果满意，3min后娩出一女婴，Apgar评分10分，静脉给予生物缩宫素10u，5min后静脉给予酒石酸布托啡诺注射液2mg入壶，约15分钟后，产妇主诉舌尖麻木感，咽部不适，测得测血压94/42mmHg，心率106次/分，SpO2100%，静脉给予**10mg入壶，无缓解，症状加重，主诉舌根麻木加重，吞咽困难，说话无力，嘱产妇张口检查舌咽部，未见异常，安慰产妇，消除紧张情绪，再测麻醉平面T6，遂加快补液并静脉给予甲强龙40mg，血压波动在100～90/30～50mmHg，心率110次/分左右，10min后手术结束，暂未送回病房，观察20min，血压及心率无明显波动，自主症状略有缓解，拔除硬膜外导管，见导管入硬膜外腔端近10cm处有血，送入病房，术中补液1500ml，出血300ml，尿量200ml。产妇反病房后见到家属情绪激动，已不能用语言表达，手写告知为“不能讲话，不能下咽”。监测生命指征稳定，均在正常范围。静脉追加**10mg，嘱产妇休息，避免紧张，产妇入睡。30min后叫醒产妇，能开口讲话，正常交流，不适症状消失。密切随访无不适，6天后母婴出院。

2 讨论

产科麻醉最大的进步是腰硬联合麻醉的广泛应用[1]。腰硬联合麻醉结合了蛛网膜下隙阻滞的优势和硬膜外阻滞麻醉的优势，除了能快速起效和阻滞完全之外，椎管内总药量降低，腰麻术后头疼和硬膜外血肿及神经根并发症也大大降低，发生迟发型局麻药中毒病例更为少见。该病例产妇发生不适症状出现在麻醉后30min，静脉应用缩宫素后20min，静脉应用酒石酸布托啡诺注射液后15min，处理为：密切监测生命体征，加快补液，静脉共给予**20mg，甲强龙40mg，约1小时后症状完全消失。追问病史排除精神疾病。经查资料静脉给予缩宫素，个别病人会出现咽部不适，但多为一过性，且与静脉给药速度有关；另一种静脉辅助药酒石酸布托啡诺注射液不良反应主要为嗜睡、头晕、恶心、呕吐，未发现有上述不良反应报导。而罗哌卡的毒性反应可以表现为逐渐加重的相应症状和体征，最先出现的症状是视觉和听觉障碍，口周麻木、头昏、轻微头痛，麻刺感和感觉异常。语言障碍、肌肉僵直和肌肉震颤是非常严重的症状，可能是惊厥急性发作的先兆，不要将这些症状和神经官能症的行为相混淆。局麻药通过重新分布和代谢离开中枢神经系统，使机体恢复。一般来说，只要未注射大量的药物，机体就可以很快恢复。所以，该病例病人的不良反应首先考虑为局麻药的毒性反应所致。局麻药全身毒性反应发生的危险因素包括：小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠。由此可见，妊娠期病人更容易发生局麻药中毒，另外可能为局麻药经腰麻针孔渗入硬膜外入血所致，虽然穿刺过程顺利，但拔除硬膜外导管时，管内有血，疑送导管时误入血管，所以该病例中毒症状出现较晚。因此为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规：应用局麻药时应对病人进行严密的监护以利于早期发现局麻药中毒的症状的体征、注射局麻药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量。特别是剖宫产手术，椎管内麻醉局麻药的剂量和浓度要严格控制，更要全程严格、密切注意术中的麻醉管理。一旦发生局麻药毒性反应，轻者可自行缓解或消除；如出现惊厥，处理的重点是采用支持手段保证病人的安全，保持气道通畅和面罩吸氧；如果惊厥持续存在可静脉应用止惊厥的药物，如硫喷妥钠，成人100～150mg或安定5～10mg，同时面罩加压给氧辅助呼吸；如果局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药。结合临床表现，该病例尚属轻微，未发生惊厥，经积极处理逐渐好转恢复正常。但在我院20xx年开展产科腰硬联合麻醉以来，这种病例还是首次发生，而且症状出现相对较晚却很典型，而腰麻后寒战则相对常见。局麻药中毒的预防在于防止和尽量减少局麻药吸收和误入血管内；严格掌握局麻药的适应症，常规剂量、浓度以及限量，避免单位时间内过量，在血运丰富的局麻组织应用局麻药时应控制用量，特别是剖宫产手术，加之孕妇的神经敏感性，局麻药的剂量应常规比正常人较少1/2～1/3；麻醉前要详细询问病史，了解有无局麻药或其他药物过敏史，以及过去应用局麻药情况，必要时要做局麻药过敏试验，特别是现在重复剖宫产手术逐年增多，麻醉既往史不容忽视。

总之，20世纪80年代的早期，人们注意到局麻药的全身毒性作用[2]。局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多及作用部位的加速吸收等因素所引起。局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为病人不安、焦虑和口角感觉异常，进而出现面肌痉挛，最终发展为严重的中枢神经系统抑制和昏迷。心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，末期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能障碍。另外，老年人硬膜外隙缩小，椎间隙狭窄甚至闭锁；足月妊娠妇女硬膜外隙相对变窄，且蛛网膜下隙压力增加，故硬膜外隙应用局麻药时，均应减量[3]。而且产妇硬膜外静脉丛较丰富，穿刺和置管过程极易出血，应对病人进行严密的监护以利于早期发现局麻药中毒的症状的体征，而且预防更为关键。此外，局麻药的毒性反应还要与过敏反应鉴别开来。局麻药的过敏反应以酯类局麻药常见，轻者皮肤斑疹或血管性水肿，重者表现为呼吸道黏膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环衰竭，危急生命。我院腰硬联合麻醉采用针内针一点穿刺法，术后头疼发生率较单次腰麻大大降低，且镇痛完善，效果肯定，特别适合产科手术，硬膜外常规备硬膜外导管，使得有合并症的产科手术可以延长麻醉时间，保证手术的肌松和镇痛，但同时也要注意在硬膜外追加药物时一定要注意注射局麻药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量，特别是产科手术更应该采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量，最大限度保证母婴安全。

参考文献

[1]李树人.麻醉意外与操作失误的救治及教训[M].人民卫生出版社，20xx：

[2]夏云.如何使产科麻醉更安全——美国的经验教训[J].临床麻醉学杂志，20xx，29（8）：

[3]王国林，徐铭军，王子千.妇产科麻醉学[M].科学出版社，20xx：

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